Pages

Ads 468x60px

Labels

Jumat, 18 November 2011

Ulkus Kornea



BAB I
PENDAHULUAN

Vision 2020 “The Right to Sight” merupakan  sebuah program inisiatif global untuk mengeliminasi kebutaan yang dapat dihindari, yang merupakan program  gabungan World Helth Organization (WHO) dan International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB). Data WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa ada 45 juta penderita kebutaan di dunia, dimana sepertiganya berada di Asia Tenggara. Hal ini berarti ada 12 orang menjadi buta tiap menit di dunia, dan 4 orang diantaranya berasal dari Asia tenggara, sedangkan di Indonesia diperkirakan setiap menit ada satu orang menjadi buta. Sebagian besar tunanetra di Indonesia berada di daerah miskin dengan kondisi sosial ekonomi lemah. 1,2
Hasil Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran tahun 1993-1996 menunjukkan angka kebutaan di Indonesia menduduki peringkat ketiga di dunia, yaitu mencapai 1,5% dari jumlah penduduk. Penyebab utama kebutaan  adalah  katarak (0,78%), glaukoma (0,20%), kelainan refraksi (0,14%), kelainan di retina (0,13%), serta kelainan di kornea (0,10%).3
Berdasarkan  data di atas tampak bahwa penyakit pada kornea menempati urutan  lima besar penyebab kebutaan di Indonesia. Data WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa ulkus kornea merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama dalam pembangunann dunia yang dapat menyebabkan morbiditas berkepanjangan, kehilangan penglihatan, dan dibanyak kasus menyebabkan kehilangan kedua mata.2
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.4
Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah  perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.4
Ulkus kornea termasuk kasus kegawatdaruratan pada penyakit mata. Dimana mata terancam akan kehilangan fungsi penglihatan atau terjadi kebutaan bila tidak dilakukan tindakan ataupun pengobatan secepatnya. Hal ini dapat diakibatkan oleh penyakit atau kelainan mata dan trauma mata. Kebanyakan gangguan penglihatan  ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Sehingga penatalaksanaan yang tepat akan dapat mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan.4

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi
Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea adalah terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea .4Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang disebabkan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang, serta ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.4,5

2.2 Anatomi, Fisiologi, dan Histologi Kornea
2.2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea
Istilah kornea berasal dari bahasa Latin (cornum) yang memiliki arti seperti tanduk. Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 550 µm dipusatnya (terdapat variasi menurut ras); diameter horizontalnya sekitar 11,75 mm dan vertikalnya 10,6 mm. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea.4,5
Kornea memiliki paling tidak 2 fungsi yaitu sebagai membran protektif   dan sebagai ‘jendela’ bagi cahaya untuk masuk ke dalam retina. Epitel pada kornea menjadi barrier efektif dalam masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Fungsi kornea sebagai ‘jendela’ ditunjang oleh 3 karakteristik yaitu struktur yang uniform, avaskular, dan keadaan yang relatif dehidrasi dari stroma kornea. Keadaan yang relatif dehidrasi ini sangat bergantung pada endotel sehingga kerusakan pada endotel kornea akan menyebabkan kornea menjadi edema dan hilangnya transparansi. Kornea bersifat avaskular sehingga nutrisi didapatkan dengan cara difusi dari pembuluh darah perifer di dalam limbus dan dari humour akueus di bagian tengah . Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.4,5,6
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin  ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.5
         Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.5

2.2.2 Histologi Kornea
            Kornea merupakan bagian tunika fibrosa yang transparan, avaskular, dan kaya akan ujung-ujung saraf. Tebal kornea rata-rata adalah 550 µm, dengan diameter rata-rata horizontal 11,75 mm dan vertikal 10.6 mm. Kornea berasal dari penonjolan tunika fibrosa ke sebelah depan mata. Secara histologi kornea terdiri dari 5 lapisan, yaitu:4,5
     a. Epitel kornea
Merupakan lanjutan dari konjungtiva, yang sebagian besar disusun oleh epitel gepeng berlapis tanpa lapisan tanduk. Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar .Tebalnya 50 µm terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Epitel kornea ini mengandung banyak ujung-ujung serat saraf bebas. Sel-sel yangterletak di permukaan cepat menjadi aus dan digantikan oleh sel-sel yang dibawahnya yang bermigrasidengan cepat.5,6

b. Membran Bowman
Merupakan lapisan fibrosa yang terletak di bawah epitel tersusun dari serat sel kolagen tipe 1. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi, terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.5,6

c. Stroma kornea
Merupakan lapisan kornea yang paling tebal tersusun dari serat-serat kolagen tipe 1 yang berjalan secara parallel membentuk lamel kolagen. Sel-sel fibroblas ini terletak di antara serat-serat kolagen. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 5,6

d. Membran Descement
Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.5,6

e. Endotel
Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam tersusun dari epitel selapis gepeng atau kuboid rendah, berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40µm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukan untuk memelihara membrane Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dan dinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion-ion klorida dan air akan mengikuti secara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stroma dipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlukan untuk mempertahankan kualitas refraksi kornea. 5,6

2.3 Epidemiologi
Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini merupakan salah satu penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas.3
Jaringan parut kornea merupakan penyebab umum kebutaan pada komunitas berpenghasilan rendah, dan bertanggung jawab terhadap 5-20% dari semua kebutaan. Penyebab penting kebutaan kornea bilateral adalah trachoma, defisiensi vitamin A, oftalmia neonatorum, dan infeksi bakteri dan jamur. Prevalensi kebutaan unilateral yang disebabkan oleh opasitas kornea dalam komunitas berpenghasilan rendah diperkirakan berada di kisaran 5.000 hingga 20.000 orang per 1 juta penduduk.2,3
Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.2,3

2.4 Etiologi
      1. Infeksi
-   Infeksi Bakteri
P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.4,5,8
          -  Infeksi Jamur
Disebabkan  oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.4,5
-   Infeksi virus
Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).4,5,8
-  Acanthamoeba
Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas  yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.4,5,8

2. Non-infeksi
-         Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.
Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik  dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.5,6,8
-         Radiasi atau suhu
Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.5,6,8
-         Sindrom Sjorgen
Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.5,6,8
-     Defisiensi vitamin A
 Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan      vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.5,6
-   Obat-obatan 
Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;    kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.5,6
-     Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.5,6
-     Pajanan (exposure)5,6
     -   Neurotropik5,6

3. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)
        -  Granulomatosa wagener5,6
        -  Rheumathoid arthritis5,6

Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :
 a.      Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air    mata, sumbatan saluran lakrimal)8
b.      Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka8
c.      Kelainan lokal pada kornea:8
-          Edema kornea kronik
-          Keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma)
-          Keratitis karena defisiensi vitamin A
-          Keratitis neuroparalitik
-          Keratitis superficialis virus
d.     Kelainan sistemik8
-          Malnutrisi
-          Alkoholisme
-          Sindrom Steven-Johnson
-          Sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)
e.      Obat-obatan penurun sistem imun8
-          Kortikosteroid
-          Obat anestesi local

2.5 Patofisiologi
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5,6
Karena kornea avaskular, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.6
 Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.6
                Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.6,7

2.6 Klasifikasi
            Berdasarkan penyebabnya ulkus kornea terbagi atas :9
1.      Ulkus kornea infeksi
2.      Ulkus kornea non infeksi
Berdasarkan lokasinya ulkus kornea terbagi atas :9
      1.  Ulkus kornea sentral
a.  Ulkus kornea bakterialis
b.  Ulkus kornea fungi
c.  Ulkus kornea virus
d.  Ulkus kornea acanthamoeba
2.  Ulkus kornea perifer
a. Ulkus marginal
b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)
            c.Ulkus cincin (ring ulcer)


Ulkus Kornea Sentral
1.  Ulkus Kornea Bakterialis
Banyak jenis ulkus kornea bakteri yang mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan oleh bakteri oportunistik (streptococcus alfa-hemolyticus, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, nocardia, dan M fortuitum-chelonei), yang menimbulkan ulkus kornea indolen yang cenderung menyebar perlahan dan superfisial.4,8
  1. Ulkus Kornea   Streptococcus pneumoniae (pneumococcal)
Ulkus kornea karena pneumokokus biasanya timbul 24 -4 8 jam setelah inokulasi pada  kornea yang tidak intak. Ulkus biasanya berwarna keabu-abuan, berbatas tegas, dan cenderung menyebar secara acak dari fokus infeksi ke arah sentral kornea. Dinamakan acute serpiginous ulcer karena ulserasi aktif diikuti oleh jejak ulkus yang menyembuh. Pada awalnya lapis superfisial saja yang terkena kemudian menuju lapis dalam kornea. Kornea di sekitar ulkus biasanya tetap jernih. Hipopion tidak selalu menyertai ulkus. Hasil dari kerokan ulkus memperlihatkan bakteri kokus Gram-positif: lancet-shaped dengan kapsul. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.4,9,10
b. Ulkus Kornea Stafilokokus
Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.4,9
Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.4,9,10

c.       Ulkus Kornea Pseudomonas   aeruginosa
Ulkus kornea Pseudomonas dimulai dengan infiltrate berwarna kuning atau keabu-abuan pada epitel kornea yang tidak intak. Ulkus kornea yang disebabkan Pseudomonas sering disertai rasa sakit. Lesi cenderung menyebar dengan cepat ke semua arah karena enzim proteolitik yang diproduksi oleh Pseudomonas. Pada awalnya hanya mengenai kornea superficial, namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh kornea yang dapat menyebabkan perforasi kornea dan infeksi intraocular berat. Perforasi berhubungan dengan IL-12 yang dilepaskan pada saat inflamasi. Sering terdapat hipopion yang membesar seiring dengan perluasan ulkus. Infiltrat dan eksudat berwarna hijau kebiruan karena pigmen yang diproduksi oleh Pseudomonas, warna tersebut merupakan patognomonic untuk infeksi P. aeruginosa. Ulkus kornea karena Pseudomonas biasanya berhubungan dengan pemakaian lensa kontak lunak  terutama jenis pemakaian jangka panjang. Selain itu juga berhubungan dengan pemakian larutan fluoresensi dan tetes mata yang terkontaminasi. Hasil kerokan pada lesi memperlihatkan batang Gram-negatif tipis.9,10

d.      Ulkus Kornea Moraxella liquefanciens
M liquefaciens (diplobacillus of Petit) menyebabkan ulkus berbentuk oval yang biasanya terletak di inferior kornea kemudian menginfeksi stroma bagian dalam dalam periode beberapa hari. Biasanya tidak disertai hipopion atau disertai namun hanya berupa hipopion kecil berjumlah satu, kornea di sekitar ulkus biasanya jernih. Ulkus M liquefaciens sering terjadi pada pasien dengan alkoholisme, diabetes, dan keadaan imunosupresi. Hasil kerokan memperlihatkan nakteri batang Gram-negatif, besar, dan square-ended diplobacilli.10

e. Ulkus Kornea Mycobacterium Fortuitum-chelonei dan Nocardia
Ulkus yang ditimbulkan M Fortuitum-chelonei dan Nocardia jarang dijumpai. Ulkus ini sering timbul setelah ada trauma dan sering menyertai riwayat berkontak dengan tanah. Ulkusnya indolen, dan dasar ulkusnya sering menampakkan garis-garis memancar sehingga tampak sebagai kaca yang retak. Hipopion bisa ada bisa tidak. Kerokan dapat mengandung batang-batang tahan-asam langsing (M Fortuitum-chelonei) atau organisme gram positif berfilamen yang sering bercabang (Nocardia).4,9

f.                  Ulkus kornea Group A Streptococcus
Ulkus yang disebabkan Streptokokus beta- hemolitikus grup A tidak memiliki ciri khusus. Sekitar stroma kornea terdapat infiltrat dan edema, terdapat juga hipopion. Hasil kerokan lesi didapatkan kokus gram positif dalam bentuk rantai.10

2. Ulkus Kornea Fungi
Ulkus kornea jamur, yang pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin banyak dijumpai diantara penduduk perkotaan sejak mulai dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea jamur hanya muncul bila stroma  kornea kemasukan organisme dalam jumlah yang sangat banyak, suatu pertistiwa yang masih mungkin terjadi di daerah pertanian atau berhubungan dengan pemakaian lensa kontak lunak. Kornea yang belum berkompromi tampak masih dapat mengatasi organisme yang masuk dalam jumlah sedikit, seperti yang lazim pada penduduk perkotaan.4,10
Ulkus jamur tersebut indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial dan lesi-lesi satelit (umumnya menginfiltrasi tempat-tempat yang jauh dari daerah ulserasi utama). Di bawah lesi utama dan juga lesi-lesi satelit sering terdapat plak endotel disertai reaksi bilik mata depan yang hebat. Abses kornea sering dijumpai.4,9,10
Kerokan dari ulkus kornea jamur, kecuali yang disebabkan oleh candida, mengandung unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas.4 Penampakan klinis : penderita keratitis jamur biasanya mengeluhkan sensasi benda asing, fotofobia, penglihatan yang kabur dan abnormal sekret. Progresi penyakit lebih lambat dan lebih tidak sakit daripada keratitis karena bakteri. Penggunaan topikal steroid akan meningkatkan replikasi jamur dan invasi kornea.10

3. Ulkus Kornea Virus
     a.   Ulkus Kornea Herpes Zoster
              Secara morfologi sama dengan penyakit herpes simpleks namun beda dari segi antigen dan klinis. Zoster lebih sering menginfeksi pasien lanjut usia. Kerusakan mata akibat penyakit ini dapat dikarenakan  oleh dua hal yaitu invasi virus langsung dan inflamasi sekunder akibat mekanisme autoimun. Risiko keterlibatan mata sebesar 15% dari total kasus herpes zoster, meningkat bila dijumpai keterlibatan nervus eksternal nasal,keterlibatan nervus maksilaris, dan peningkatan usia. Herpes zoster oftalmikus dibagi menjadi 3 fase yaitu: 11,12
1.  Fase akut, ditandai dengan penyakit seperti influenza, demam, malaise, sakit kepala hingga seminggu sebelum tanda kemerahan muncul, neuralgia preherpetik, kemerahan pada kulit, timbulnya keratitis dalam beberapa hari setelah kemerahan itu muncul, keratitis numular yang muncul sekitar 10 hari setelah kemerahan muncul, dan keratitis disciform yang dapat terjadi setelah tiga minggu.12
2 Fase kronik, ditandai dengan keratitis numular selama berbulan-bulan, keratitis disciform dengan jaringan parut, keratitis neutrofik yang dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunder dan keratitis plak mukus yang dapat timbul setelah bulan ketiga hingga keenam. 12
3.Fase relapse, dapat dijumpai bahkan hingga sepuluh tahun setelah fase akut. Hal ini dapat diakibatkan oleh penghentian tiba-tiba dari steroid topikal. Lesi yang paling umum adalah episkleritis, skleritis, iritis, glaukoma, keratitis numular, disciform atau plak mukus. Dendrit Herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.12

b.      Ulkus Kornea Herpes simplex
Herpes Simplex Virus (HSV) adalah virus DNA yang hanya menginfeksi manusia, sekitar 90% dari populasi seropositif terhadap antibodi HSV-1, walaupun sebagian besar bersifat subklinis. HSV-1 biasanya menginfeksi bagian di atas pinggang dan HSV-2 pada bagian bawah pinggang. HSV-2 dapat ditransmisikan ke mata melalui sekret genital yang terinfeksi dan persalinan pervaginam. Infeksi primer terjadi pada masa kanak- kanak muda melalui droplet atau inokulasi langsung. Infeksi jenis ini jarang terjadi di awal kelahiran karena proteksi dari antibodi si ibu.10,12 Tanda : vesikel pada  kulit melibatkan alis dan area periorbital. Kondisi akut, unilateral, konjungtivitis folikuler berhubungan dengan limphadenopathy preauriculer. Epitelial keratitis dapat terjadi di segala usia, sakit ringan, mata berair dan penglihatan kabur.
Tanda yang muncul secara kronologis opaknya sel epitelial yang tersusun dalam coarse punctate atau stellalte pattern, deskuamasi sentral yang menghasilkan lesi garis linear bercabang (dendritik) dengan akhir terminal bulb, berkurangnya sensasi kornea, infiltrat pada anterior stromal, perluasan sentrifugal progresif yang dapat menghasilkan konfigurasi amoeboid, dalam masa pemulihan pada epitel dapat terjadi bentuk garis lurus yang persisten yang mencerminkan arah dari sel pemulihan epitel. Bentuk dendrit Herpes simplex kecil, ulceratif ,jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.12,13  

3.      Ulkus Kornea Acanthamoeba
Acanthamoeba adalah protozoa hidup-bebas yang terdapat di dalam air tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh Acanthamoeba biasanya dihubungkan dengan penggunaan lensa kontak lunak, termasuk lensa hidrogel silikon, atau lensa kontak rigid (permeabel-gas) yang dipakai semalaman untuk memperbaiki kelainan refraksi (orthokeratologi). Infeksi ini juga ditemukan pada individu bukan pemakai lensa kontak setelah terpapar air atau tanah yang telah tercemar.4
Gejala awal adalah rasa nyeri yang tidak sebanding dengan temuan klinisnya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinis yang khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma dan infiltrat perineural, tetapi seringkali ditemukan perubahan-perubahan yang terbatas pada epitel kornea.4
Diagnosis ditegakkan dengan biakan diatas media khusus (agar non nutrien yang dilapisi E coli). Pengambilan bahan lebih baik dilakukan dengan biopsi kornea karena mungkin diperlukan pemeriksaan histopatologik untuk mendapatkan bentuk-bentuk amuba (trofozoit atau kista). Sitologi impresi atau confocal microscopy adalah teknik-teknik diagnostik yang lebih modern. Larytan dan tempat lensa kontak harus dikultur. Seringkali bentuk amuba dapat ditemukan pada cairan tempat penyimpanan lensa kontak.4,11
Diagnosis diferensial meliputi keratitis herpes yang paling sering membingungkan, keratitis jamur, keratitis mikrobakterial, dan infeksi nocardia di kornea.4
Debridement epitel bisa bermanfaat pada tahap awal penyakit. Terapi dengan obat pada umumnya dimulai dengan isethionate propamidine topikal (laruten 1%) secara intensif dan salah satu polyhxamethylene biguanide (larutan 0,01-0,02%) dan tetes mata neomycin forte. Acanthamoeba ssp mungkin menunjukkan sensivitas obat yang bervariasi dan dapat menjadi resisten terhadap obat. Terapi juga terhambat oleh kesanggupan organisme membentuk kista di dalam stroma kornea sehingga memerlukan terapi yang lama. Kortikosteroid topikal mungkin diperlukan untuk mengendalikan reaksi radang di dalam  kornea.11
Mungkin diperlukan keratoplasi pada penyakit yang telah lanjut untuk menghentikan progresivitas infeksi, atau setelah penyakit mengalami resolusi dan terbentuk parut untuk memulihkan penglihatan. Transplantasi selaput amnion mungkin bermanfaat pada defek epitel persisten. Begitu organisme ini mencapai sklera, terapi obat dan bedah biasanya tidak berguna lagi.4,11

Ulkus Kornea Perifer
1. Ulkus Marginal
Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat nyeri. Ulkus ini timbulnya sekunder akibat konjungtivitis bakteri akut atau kronik, terutama blefarokonjungtivitis stafilokok dan lebih jarang akibat konjungtivitis Koch-Weeks (Haemophilus Aegyptius). Walaupun demikian, ulkus-ulkus ini bukan suatu proses infeksi dan pada kerokan tidak terdapat bakteri penyebab. Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri; antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang berdifusi melalui epitel kornea.4,13
Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.4,8

2. Ulkus Mooren
Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.4,9,10
3. Ring Ulcer
Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.4,9

2.7 Manifestasi Klinis
Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa gejala subjektif dan gejala objektif. 5
Gejala subjektif dapat berupa : eritema pada kelopak mata dan konjungtiva, sekret mukopurulen, merasa ada benda asing di mata, pandangan kabur, mata berair, bintik putih pada kornea sesuai lokasi ulkus, silau, nyeri. Infiltrat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.5
Gejala objektif dapat berupa : kekeruhan berwarna putih pada kornea, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat, injeksi siliar, dan hipopion.5
Biasanya coccus Gram positif, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumoni akan memberikan gambaran ulkus yang terbatas, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada ulkus yang supuratif. Bila disebabkan Pseudomonas maka ulkus akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan ulkus. Bila disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu di keliling infiltrat  halus di sekitarnya.4,5

2.8 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.6,8
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat  dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. 4,5
Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : ketajaman penglihatan; tes refraksi; tes air mata; pemeriksaan slit-lamp; keratometri (pengukuran kornea); respon reflek pupil; pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi; goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH).4,5
 Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.4,5

2.9 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya bakteri dan mengurangi reaksi radang. 12

1.      Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea   yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. 12

2.      Pemberian sikloplegika
Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjanya lama 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :
    -      Sedatif, menghilangkan rasa sakit
    -      Dekongestif, menurunkan tanda radang
    -      Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan  lumpuhnya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru. 12,13

        3.  Antibiotik
Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.13,14

4.    Anti jamur
              Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi :
o   Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole
o   Jamur berfilamen : topokal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol
o   Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol
o   Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik.14

5.    Anti Viral
Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer.4,12

6.    Bedah (keratoplasti)
Indikasi keratoplasti9,10
-          Dengan pengobatan tidak sembuh
-          Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan
-          Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

Ada dua jenis keratoplasti yaitu:
Ø    Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Donor lebih muda lebih disukai untuk keratoplasti penetrans; terdapat hubungan langsung antara umur dengan kesehatan dan jumlah sel endotel. Karena sel endotel sangat cepat mati, mata hendaknya diambil segerea setelah donor meninggal dan segera dibekukan. Mata utuh harus dimanfaatkan dalam 48 jam. Media penyimpan modern memungkinkan penyimpanan lebih lam. Tudung korneo sklera yang disimpan dalam media nutrien boleh dipakai sampai 6 hari setelah donor meninggal dan pengawetan dalam media biakan jaringan dapat tahan sampai 6 minggu.9,10
Ø     Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari ketebalan kornea. Untuk korneoplasti lamelar kornea itu dapat dibekukan, didehidrasi, atau disimpan dalam lemari es selama beberapa minggu; sel endotel tidak penting untuk prosedur ini. 9,10

Perban tidak seharusnya dilakukan pada  lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.14
Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :
o   Kauterisasi
-          Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat 14
-          Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrument ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.14
o   Pengerokan epitel yang sakit
Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lam dengan yang baru yang banyak mengandung anti bodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.9,14

2.10 Komplikasi
Komplikasi yang   timbul berupa :9
Ø  Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat
Ø  Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis
Ø  Prolaps iris
Ø  Sikatrik kornea
Ø  Katarak
Ø  Glaukoma sekunder

Komplikasi dari ulkus kornea yang sering timbul adalah perforasi kornea.

Penanganan Komplikasi
Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan, berikan sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat. Segera masuk ke tempat tidur dan jangan melakukan gerakan-gerakan. 9
Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka padanya dilakukan :9,10
-          Iridektomi dari iris yang prolaps
-          Iris direposisi
-          Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjunctiva
-          Beri sulfas atropin dan salep antibiotik
-          Balut yang kuat
Bila terjadinya prolaps iris telah berlangsung lama, obati seperti ulkus biasa, tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik. 9,10

2.11 Pencegahan
Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.9
Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata. Jika mata sering  kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah.
Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut.9,10

2.12 Prognosis
Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.6
            Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan  pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblast dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.10

0 komentar:

Posting Komentar